Приложение. Реестр платежных поручений по перечислению страховых взносов на ОМС неработающего населения

Приложение

к акту проверки своевременности

и полноты перечисления

плательщиком страховых взносов

на ОМС неработающего населения

См. данную форму в MS-Excel.

┌───────────────────────────┐

│составляется по результатам│

│ проверяемого года │

└───────────────────────────┘

РЕЕСТР

ПЛАТЕЖНЫХ ПОРУЧЕНИЙ ПО ПЕРЕЧИСЛЕНИЮ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

_____________________________________________

(наименование плательщика)

за ____ год

┌─────┬────────────┬──────────┬───────────┬─────────────┬────────┐

│N п/п│Наименование│ Дата, N │ Реквизиты │Дата списания│Сумма │

│ │плательщика │платежного│ банка │сумм со счета│(в руб- │

│ │ │поручения │плательщика│ плательщика │лях) │

├─────┼────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼────────┤

│ 4 │ │ │ │ │ │

├─────┴────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴────────┤

│ и т.п. │

├───────────────────────────────────────────────────────┬────────┤

│Итого перечислено плательщиком страховых взносов на│ │

│счет ТФОМС: │ │

└───────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

Главный бухгалтер Уполномоченные должностные лица

ТФОМС, осуществляющие проверку:

____________________________ __________________ _________

(наименование плательщика) (Ф.И.О.) (подпись)

_______________ _________ __________________ _________

(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)

М.П. М.П.