Приложение 5. ЖУРНАЛ УЧЕТА ДОГОВОРОВ (СОГЛАШЕНИЙ) ОБ УСЛОВИЯХ ПОГАШЕНИЯ ЗАДОЛЖЕННОСТИ И ЧАСТИ НАЧИСЛЕННЫХ ПЕНЕЙ ПЛАТЕЛЬЩИКОМ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

Приложение 5

к Приказу ФОМС

от 21.09.2001 N 52

См. данную форму в MS-Excel.

ЖУРНАЛ

УЧЕТА ДОГОВОРОВ (СОГЛАШЕНИЙ) ОБ УСЛОВИЯХ ПОГАШЕНИЯ

ЗАДОЛЖЕННОСТИ И ЧАСТИ НАЧИСЛЕННЫХ ПЕНЕЙ ПЛАТЕЛЬЩИКОМ

СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

_______________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

(тыс. руб.)

┌───┬─────┬──────┬──────┬────────┬───────────────┬──────┬────────┐

│ N │N │Дата │N про-│Наиме- │Сумма задолжен-│Срок │Дата вы-│

│п/п│Сог- │утвер-│токола│нование │ности, на кото-│пога- │полнения│

│ │лаше-│ждения│ │платель-│рую предостав- │шения │либо │

│ │ния │Согла-│ │щика │лена отсрочка │задол-│растор- │

│ │ │шения │ │ │(рассрочка), в │жен- │жения │

│ │ │ │ │ │том числе │ности │Соглаше-│

│ │ │ │ │ ├─────────┬─────┤ │ния │

│ │ │ │ │ │страховые│пени │ │ │

│ │ │ │ │ │ взносы │ │ │ │

├───┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────────┼─────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────────┼─────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────┼──────┼──────┼────────┼─────────┼─────┼──────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────┴──────┴──────┴────────┴─────────┴─────┴──────┴────────┘

Справочно: заполняется и ведется территориальным фондом ОМС.