Приложение N 1

"__" ____________ 20__ г. N ____

(дата)

_____________________________________

<1> (наименование территориального

органа Федерального казначейства)

Настоящим

___________________________________________________________________________

(наименование государственного внебюджетного фонда Российской Федерации)

выражает намерение заключить с ____________________________________________

(наименование территориального органа

Федерального казначейства)

договор о предоставлении бюджетного кредита на пополнение остатка средств

на счете бюджета государственного внебюджетного фонда Российской Федерации

(далее - Договор) и сообщает следующую информацию:

адрес места нахождения: __________________________________________________;

почтовый адрес для получения корреспонденции: ____________________________;

платежные реквизиты: _____________________________________________________;

код классификации источников финансирования дефицита бюджета:

___________________________________________________________________________

<2> Должностными лицами, уполномоченными на заключение Договора со

стороны

________________________________________________________, являются:

(наименование государственного внебюджетного фонда

Российской Федерации)

1. ___________________________________________________________________,

(наименование должности) (Ф.И.О.)

действующий на основании _________________________________________________;

(положение (устав) о государственном внебюджетном

фонде Российской Федерации, доверенность, приказ

или иной документ, удостоверяющий полномочия)

<3> 2. Главный бухгалтер _____________________________________________.

(наименование должности) (Ф.И.О.)

К настоящему обращению прилагаются:

<4> а) заверенные копии документов, подтверждающих полномочия

должностных лиц, на __ листе(ах);

б) выписка из закона о бюджете государственного внебюджетного фонда

Российской Федерации на финансовый год, в котором предполагается получение

бюджетного кредита на пополнение остатка средств на счете бюджета

государственного внебюджетного фонда Российской Федерации, на __ листе(ах);

в) карточка образцов подписей и оттиска печати, используемых при

предоставлении бюджетного кредита на пополнение остатка средств на счете

бюджета государственного внебюджетного фонда Российской Федерации, на

__ листе(ах);

<5> г) доверенность о наделении должностных лиц правом подписания

настоящего обращения, Договора, обращения о внесении изменений в Договор и

дополнительных соглашений к Договору, на __ листе(ах).

__________________________/__________/_______________________

(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель: ________________________; телефон: (___) _____________________

(Ф.И.О.) (номер)