Приложение N 7. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении

средствами (частью средств) материнского

(семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

___________________________________________________________________________

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/

мужчина - единственный усыновитель), ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения лица, получившего сертификат _____________________________

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата ______________________________________________

5. Сертификат выдан _______________________________________________________

(кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, серия и номер документа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в

паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства,

места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением)

которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства (пребывания), фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _______________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств)

материнского (семейного) капитала от _________________ N ________

___________________________________________________________________________

___________________________ _______________________________

(дата) (подпись заявителя)

__________________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) _____________________

зарегистрировано _____________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________ _______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)