Приложение 5. Сведения к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

Сведения

к заявлению о распоряжении средствами (частью средств)

материнского (семейного) капитала при направлении средств

(части средств) материнского (семейного) капитала

на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг,

предназначенных для социальной адаптации и интеграции

в общество детей-инвалидов

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя _______________________

___________________________________________________________________________

2. Банк получателя ________________________________________________________

ИНН банка _________________________________________________________________

БИК банка _________________________________________________________________

КПП банка _________________________________________________________________

Корреспондентский счет банка ______________________________________________

3. Номер банковского счета заявителя ______________________________________

4. Сумма к перечислению ____________________________ руб. ______ коп.

5. Документы, подтверждающие приобретение товара (услуги), предназначенного

для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (нужное

подчеркнуть и указать): договор купли-продажи товара или договор

возмездного оказания услуг

от "__" _________________ 20__ г. N _____________________________;

товарный или кассовый чеки;

иные документы, подтверждающие оплату товаров, предназначенных для

социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием

их стоимости ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование иного документа)

_________________________________________________________ руб. _______ коп.

(стоимость товара)

6. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА)

ребенка-инвалида от "__" ____________ 20__ г. N ___________________________

наименование товара, услуги _______________________________________________

7. Наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида ________

___________________________________________________________________________

8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида __________________

дата рождения: день _________ месяц _________________ год _________________

СНИЛС ребенка-инвалида ____________________________________________________

9. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

от "__" __________ 20__ г. N _______________

10. Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере социального обслуживания, составившего акт проверки наличия

приобретенного для ребенка-инвалида товара ________________________________

___________________________________________________________________________

____________ ________________________ _____________________________________

(дата) (подпись заявителя) (ФИО заявителя)