Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги (Форма)

Приложение

к Административному регламенту Фонда

социального страхования Российской

Федерации по предоставлению гражданам,

имеющим право на получение

государственной социальной помощи

в виде набора социальных услуг,

государственной услуги по предоставлению

при наличии медицинских показаний

путевок на санаторно-курортное лечение,

осуществляемое в целях профилактики

и бесплатного проезда на междугородном

транспорте к месту лечения и обратно,

утвержденному приказом Фонда

социального страхования

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

____________________

(дата)

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги