Приложение N 3. Заявление об аннулировании разрешения на применение франкировальной машины (Форма)

Заявление

об аннулировании разрешения на применение

франкировальной машины

1. Владелец франкировальной машины (заявитель): ___________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица

в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя)

2. Адрес местонахождения: _________________________________________________

(место нахождения юридического лица либо место

жительства (регистрации) индивидуального

предпринимателя)

3. Почтовый адрес: ________________________________________________________

(почтовый адрес юридического лица, индивидуального

предпринимателя)

4. ИНН (КПП): _____________________________________________________________

(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица

дополнительно указывается КПП), индивидуального

предпринимателя)

5. ОГРН/ОГРНИП: ___________________________________________________________

(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя

указывается ОГРНИП)

6. Телефон: _______________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии):

___________________________________________________________________

8. Наименование модели (серии) франкировальной машины: ____________________

9. Место (адрес) установки франкировальной машины: ________________________

10. Номер и дата выдачи аннулируемого разрешения на применение

франкировальной машины: ___________________________________________________

11. Способ направления уведомления об аннулировании разрешения на

применение франкировальной машины (уведомления об отказе в аннулировании

разрешения на применение франкировальной машины):

___________________________________________________________________________

(по электронной почте либо по почтовому адресу)

12. Подпись владельца франкировальной машины: _____________________________

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью,

с проставлением печати (при наличии) юридического лица (индивидуального

предпринимателя)