Приложение N 4. Акт о проведении обследования франкировальной машины (Рекомендуемый образец)

Акт о проведении обследования франкировальной машины

__________________________ _____________________________

(место составления акта) (дата составления акта)

_____________________________

(время составления акта)

N А-

По адресу/адресам: место/места проведения обследования

На основании: реквизиты приказа о проведении обследования

было проведено обследование франкировальной машины по заявлению:

полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица,

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя с

указанием ОГРН/ОГРНИП

Дата и время проведения обследования:

"__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность __

"__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность __

Общая продолжительность обследования: ___________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: наименование территориального органа Роскомнадзора

С копией приказа о проведении обследования ознакомлен(ы):

фамилия, инициалы, должность уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

представителя, подпись, дата, время

Лицо(а), проводившие обследование:

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

При проведении обследования присутствовали:

фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность уполномоченного

представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя, присутствовавшего при проведении

обследования франкировальной машины

Результаты обследования/Выводы:

технические параметры и характеристики франкировальной машины

соответствуют требованиям приказа Минкомсвязи России N 368,

франкировальная машина допускается к применению, разрешение выдается

технические параметры и характеристики франкировальной машины не

соответствуют требованиям приказа Минкомсвязи России N 368,

франкировальная машина не допускается к применению, отказывается в выдаче

разрешения

______________________________ _________________________________________

(подпись лица, проводившего (подпись уполномоченного представителя

обследование) юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

Прилагаемые документы: 1. Образцы контрольных оттисков клише

франкировальной машины.

2. Объяснения заявителя (при наличии) в связи с

выявленными нарушениями в результате

обследования франкировальной машины.

3. Сведения о нарушениях порядка применения

франкировальной машины (в случае их

выявления), об их характере и о лицах,

допустивших указанные нарушения.

4. Иные, связанные с результатами обследования

С актом обследования ознакомлен(а), экземпляр акта со всеми приложениями

получил(а):

указываются сведения об ознакомлении с актом обследования

франкировальной машины уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя

"__" ______________ г.

_________________________ _______________________________

(фамилия и инициалы) (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом

обследования:

указываются сведения об отказе в

ознакомлении с актом обследования

франкировальной машины уполномоченного

представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя, о

наличии их подписи или об отказе от

совершения подписи __________________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводивших обследование)