Приложение N 2. Заявление о переоформлении разрешения на применение франкировальной машины, в том числе взамен утраченного или испорченного (Форма)

Заявление

о переоформлении разрешения на применение франкировальной

машины, в том числе взамен утраченного или испорченного

1. Владелец франкировальной машины (заявитель):

___________________________________________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица

в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя)

2. Адрес местонахождения: _________________________________________________

(место нахождения юридического лица либо место

жительства (регистрации) индивидуального

предпринимателя)

3. Почтовый адрес: ________________________________________________________

(почтовый адрес юридического лица, индивидуального

предпринимателя)

4. ИНН (КПП): _____________________________________________________________

(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица

дополнительно указывается КПП), индивидуального

предпринимателя)

5. ОГРН/ОГРНИП: ___________________________________________________________

(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя

указывается ОГРНИП)

6. Телефон: _______________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии):

___________________________________________________________________________

8. Наименование модели (серии) франкировальной машины:

___________________________________________________________________________

9. Место (адрес) установки франкировальной машины:

___________________________________________________________________________

10. Причина переоформления разрешения на применение франкировальной

машины: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в качестве причины указывается: смена владельца; изменение территории

(субъекта Российской Федерации) использования франкировальной машины;

изменение организационно-правовой формы владельца франкировальной машины

(изменение наименования владельца); замена клише франкировальной машины;

перемещение франкировальной машины при изменении объекта почтовой связи

места приема почтовых отправлений; изменение объекта почтовой связи места

приема почтовых отправлений; утрата разрешения на применение

франкировальной машины; порча разрешения на применение франкировальной

машины);

11. Номер и дата выдачи переоформляемого разрешения на применение

франкировальной машины: ___________________________________________________

(при переоформлении разрешения на применение франкировальной машины взамен

утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной

машины указывается номер и дата выдачи утраченного или испорченного

разрешения на применение франкировальной машины)

12. Дата и время проведения обследования франкировальной машины:

___________________________________________________________________________

13. Способ получения (выдачи) разрешения на применение франкировальной

машины: ___________________________________________________________________

(непосредственно в территориальном органе Службы либо

по почтовому адресу)

14. Способ направления уведомления об отказе в переоформлении разрешения на

применение франкировальной машины: ________________________________________

(по электронной почте либо по почтовому

адресу)

15. Подпись владельца франкировальной машины: _____________________________

(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью,

с проставлением печати (при наличии) юридического лица (индивидуального

предпринимателя)