Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере связи,

информационных технологий и массовых

коммуникаций государственной услуги

лицензирования в области

телевизионного вещания и радиовещания,

утвержденному приказом Федеральной

службы по надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций

от 24.07.2019 N 210

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Роскомнадзора от 04.12.2020 N 155)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности в сфере теле(радио)вещания, держателем которой является:

(указывается полное наименование лицензиата)

серия _____ N _____________ от "__" ____________ 20__ г.

(указываются реквизиты лицензии)

Сведения о лицензии прошу предоставить:

(указывается способ получения сведений о конкретной лицензии (в форме электронного документа или на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в виде выписки из реестра лицензий)

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

Заявитель
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)	(подпись)
			М.П. (при наличии)

Сведения о конкретной лицензии передаются заявителям или направляются им заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в виде выписки из реестра лицензий о конкретной лицензии, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензии или при невозможности определения конкретного лицензиата. При подаче заявления в виде электронного документа заявление подается по форме, размещенной на Едином портале.

Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: N и дата) на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации (Форма). - Утратило силу Приложение N 6. Заявление о предоставлении заверенной копии лицензии (Форма). - Утратило силу