Юридические адреса и реквизиты сторон

Залогодержатель Залогодатель

_______________________________ _______________________________

(наименование таможенного (полное наименование либо

органа) Ф.И.О. Залогодателя)

_______________________________ _______________________________

Адрес _________________________ Адрес _________________________

_______________________________ _______________________________

Р/счет ________________________ Р/счет ________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

Начальник _____________________ Руководитель или иное

_______________________________ уполномоченное лицо ___________

(подпись) _______________________________

Гл. (ст). бухгалтер ___________ _______________________________

_______________________________ (подпись)

(подпись)

М.П. М.П.