Приложение N 1. Заявление (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

предоставления государственной

услуги по выдаче разрешения

на внесение изменений в конструкцию

находящегося в эксплуатации

колесного транспортного средства

См. данную форму в MS-Word.

(Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
В ________________________________________________________________________ (наименование подразделения Госавтоинспекции) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) прошу выдать разрешение на внесение следующих изменений в конструкцию транспортного средства (указываются сведения из заключения) ____________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________.
Сведения о транспортном средстве	Заполняется заявителем или из информационных учетов
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Государственные регистрационные знаки
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) N
Шасси (рама) N
Модель двигателя
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА __________________________________________________________________________ (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)
Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица _________ Документ, удостоверяющий личность <*> ______________________________________ ИНН (для физических лиц при наличии) _______________________________________ Адрес регистрации юридического лица или физического лица _____________________ __________________________________________________________________________ (индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) Тел. _______________ Адрес электронной почты (при наличии) ___________________
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**> __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	_________________________________________ (серия, номер, когда, кем выдан)
Адрес места регистрации ____________________________________________________ (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) ________________________________________________ Телефон __________________

__________________________________________________________________ (дата подачи) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
Заключение
Иные документы, представленные заявителем

ПРОВЕРКА ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ
__________________________________________________________________ (дата, время приема) (подпись) (И.О. Фамилия, должность сотрудника)
ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ
__________________________________________________________________ (дата, время проверки) (подпись) (И.О. Фамилия, должность сотрудника)

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ	РАЗРЕШЕНО
	ОТКАЗАНО (указываются основания для отказа)
	(ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________ (дата, время (подпись, место (И.О. Фамилия, должность принятия решения) печати) сотрудника)

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Заявление с разрешением на внесение изменений в конструкцию транспортного средства или отказ в его выдаче (ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________ (дата, время) (подпись заявителя в получении)

--------------------------------

<*> Данная графа заполняется только для физических лиц.

<**> Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) подразделения Госавтоинспекции, а также уполномоченных должностных лиц Приложение N 2. Журнал учета заявлений о предоставлении государственной услуги по выдаче разрешения на внесение изменений в конструкцию находящегося в эксплуатации колесного транспортного средства (Рекомендуемый образец)