Приложение N 1. Заявление (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации предоставления

государственной услуги по выдаче

свидетельства о соответствии транспортного

средства с внесенными в его конструкцию

изменениями требованиям безопасности

См. данную форму в MS-Word.

(Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В ________________________________________________________________________

(наименование подразделения Госавтоинспекции)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу выдать свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности на основании разрешения, выданного по заявлению от "__" ____ 20__ г. N _____ подразделением Госавтоинспекции (наименование подразделения)

__________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

__________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица _________

Документ, удостоверяющий личность <*> _____________________________________

ИНН (для физических лиц при наличии) _______________________________________

Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Тел. _________ Адрес электронной почты (при наличии) _________________________

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**>

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________

(серия, номер, когда, кем выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________________

(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________ Телефон _________________________


	(дата подачи)	(подпись заявителя)	(И.О. Фамилия заявителя)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
Разрешение
Протокол проверки
Декларация <***>
Иные документы, представленные заявителем

ПРОВЕРКА ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ

	(дата, время приема)	(подпись)	(И.О. Фамилия, должность сотрудника)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ

	(дата, время принятия решения)	(подпись)	(И.О. Фамилия, должность сотрудника)

Сведения о транспортном средстве			Заполняется заявителем или из информационных учетов		По результатам осмотра сотрудником
Марка, модель ТС
Тип/категория ТС
Цвет
Государственные регистрационные знаки
Идентификационный номер VIN
Кузов (кабина, прицеп) N
Шасси (рама) N
Модель двигателя
Внесенные изменения в конструкцию ТС
соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)

	(дата, время принятия решения)	(подпись)		(И.О. Фамилия, должность сотрудника)

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ			ВЫДАТЬ СВИДЕТЕЛЬСТВО
			ОТКАЗАНО В ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА (указываются основания для отказа)
			(ненужное зачеркнуть)
	(дата, время принятия решения)	(подпись)		(И.О. Фамилия, должность сотрудника)

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ
Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, N)

	(дата, время)	(подпись заявителя в получении)
Отказ в выдаче свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности получил (указываются реквизиты отказа)

	(дата, время)	(подпись заявителя в получении)

--------------------------------

<*> Данная графа заполняется только для физических лиц.

<**> Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

<***> В случае монтажа оборудования для питания двигателя газообразным топливом.

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) подразделения Госавтоинспекции, а также уполномоченных должностных лиц Приложение N 2. Журнал учета заявлений о предоставлении государственной услуги по выдаче свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (Рекомендуемый образец)