Направление территориальной ПМПК в центральную ПМПК

НАПРАВЛЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПМПК N _____ от _________

В ЦЕНТРАЛЬНУЮ ПМПК

___________________________________________________________________________

официальное наименование территориальной

ПМПК __________________________________________________________________

адрес местонахождения, контактный телефон

направляет ________________________________________________________________

(Ф.И.О. обучающегося)

"__" ___________ ____ года рождения,

проживающего ______________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства

(или фактического проживания)

на обследование в Центральную ПМПК в связи с

___________________________________________________________________________

указываются причины направления обучающегося на ЦПМПК

Приложение: _______________________________________________________________

перечень документов, выданных родителю (законному

представителю) на руки для предъявления в ЦПМПК

___________________________________________________________________________

Подпись родителя (законного представителя) обучающегося

"__" __________________ 201_ г.

дата оформления направления

____________________/___________________

подпись руководителя территориальной

ПМПК с расшифровкой

М.П.