Приложение 4. 2.3. Заявление родителя (законного представителя) обучающегося на проведение обследования

До 18 лет

Руководителю ПМПК

_______________________________________

от (Ф.И.О. полностью) _________________

_______________________________________

_______________________________________

паспорт: ______________________________

выдан _________________________________

зарегистрированного(-ой) по адресу: ___

_______________________________________

контактный телефон: ___________________

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование

моего ребенка _______________________________________________________ (дата

рождения) ___________________ и предоставить заключение с рекомендациями по

созданию специальных условий сдачи ГИА за курс основного/среднего (нужное

подчеркнуть) общего образования.

__________________________

(дата)

_________________ __________________________________

(подпись) (Ф.И.О. законного представителя)