Приложение N 4. Справка о задолженности по страховым взносам по состоянию на первое число месяца подачи заявления

Приложение N 4

См. данную форму в MS-Excel.

Наименование налогового органа

_________________________________________

СПРАВКА

О ЗАДОЛЖЕННОСТИ ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ ПО СОСТОЯНИЮ

НА __.__.____

(на первое число месяца

подачи заявления)

ИНН ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

__________________________________________ └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘

(полное наименование организации)

(тыс. руб.)

┌──────────────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┐

│ Название фонда │Сумма за- │В том числе│Недоимка │

│ │долженности│отсроченные│ │

│ │ │(рассрочен-│ │

│ │ │ные) плате-│ │

│ │ │жи │ │

├──────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤

│Пенсионный фонд Российской│ │ │ │

│Федерации │ │ │ │

├──────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤

│Фонд социального страхования│ │ │ │

│Российской Федерации │ │ │ │

├──────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤

│Государственный фонд занятости│ │ │ │

│населения Российской Федерации│ │ │ │

├──────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤

│Федеральный фонд обязательного│ │ │ │

│медицинского страхования │ │ │ │

├──────────────────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤

│Территориальный фонд│ │ │ │

│обязательного медицинского│ │ │ │

│страхования │ │ │ │

└──────────────────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┘

Руководитель налогового органа _____________/_______________/

Подпись Ф.И.О.

"__" ___________ 2001 г.

число М.П.