Раздел 1А. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1. Порядковый номер сделки по уведомлению │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐ 0 - нет

2. Сделка, совершенная от имени комиссионера (агента) │ │ 1 - да

└─┘

3. Основания для контроля сделки (группы однородных сделок) в соответствии со статьей

105.14 Налогового кодекса Российской Федерации (далее - Кодекс)

3.1. Взаимозависи- 0 - не взаимозависимы

мость ┌─┐ 1 - взаимозависимость по Кодексу

│ │ (пункт 2 статьи 105.1 Кодекса)

└─┘ 2 - самостоятельное признание взаимозависимости

(пункт 6 статьи 105.1 Кодекса)

3 - взаимозависимость по решению суда (пункт 7

статьи 105.1 Кодекса)

3.2. Основания отнесения сделки к контролируемой согласно статье 105.14 Кодекса

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 0 - нет

121 │ │ 122 │ │ 123 │ │ 124 │ │ 1 - да

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

3.3. Особенности отнесения сделки к контролируемой, если сделка совершена между

взаимозависимыми лицами, местом регистрации, либо местом жительства, либо

местом налогового резидентства всех сторон и выгодоприобретателей по которой

является Российская Федерация, в соответствии со статьей 105.14 Кодекса

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 0 - нет

131 │ │ 132 │ │ 133 │ │ 134 │ │ 135 │ │ 136 │ │ 137 │ │ 138 │ │ 1 - да

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘

4. Сведения о контролируемой сделке (группе однородных сделок)

┌─┐

4.1. Группа однородных сделок │ │ 0 - нет

└─┘ 1 - да

┌─┬─┬─┐

4.2. Код наименования сделки │ │ │ │

└─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

4.2.1. Код стороны сделки, которой является налогоплательщик │ │ │ │

└─┴─┴─┘

┌─┐

4.3. Признак определения цены сделки с учетом особенностей, │ │ 0 - нет

предусмотренных статьей 105.4 Кодекса (регулируемые цены) └─┘ 1 - да

┌────────────────────────────────────────────────────┐

4.3.1. Комментарии │ │

└────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐

4.4. Код определения цены сделки │ │

└─┘

┌────────────────────────────────────────────────────┐

4.4.1. Комментарии │ │

└────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐

4.5. Код методов ценообразования │ │ │

└─┴─┘

┌────────────────────────────────────────────────────┐

4.5.1. Комментарии │ │

└────────────────────────────────────────────────────┘

4.6. Код источника информации, используемой налогоплательщиком

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

251 │ │ 252 │ │ 253 │ │ 254 │ │ 255 │ │ 256 │ │ 257 │ │ 258 │ │ 259 │ │ 0 - нет

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 1 - да

┌─┬─┬─┐

4.7. Количество участников сделки │ │ │ │

└─┴─┴─┘

┌────────────────────────────────────────────────────┐

4.7.1. Комментарии │ │

└────────────────────────────────────────────────────┘

5. Сумма полученных доходов и сумма произведенных расходов налогоплательщика

по контролируемой сделке (группе однородных сделок)

5.1. Сумма доходов налогоплательщика ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

по контролируемой сделке (группе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

однородных сделок) в рублях └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5.1.1. в том числе сумма доходов по сделкам, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

цены которых подлежат регулированию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5.2. Сумма расходов (убытков) налогоплательщика ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

по контролируемой сделке (группе однородных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

сделок) в рублях └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

5.2.1. в том числе сумма расходов по сделкам, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

цены которых подлежат регулированию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии.

Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице,

подтверждаю:

______________ (подпись) __________________ (дата)

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘