Приложение N 2. Согласие на обработку и передачу персональных данных

СОГЛАСИЕ

на обработку и передачу персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________________________________

паспорт: серия ______ N ___________ выдан _________________________________

___________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

___________________________________________________________________________

зарегистрированный(ная) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие

___________________________________________________________________________

(наименование ГУ - регионального отделения Фонда социального страхования

Российской Федерации, адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество;

пол, возраст; дата рождения; сведения о документе, удостоверяющем личность

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан); адрес регистрации по месту

жительства; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), диагноз

заболевания (код по МКБ-10), для совершения действий, предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Персональные данные предоставлены мною с целью получения

санаторно-курортного лечения в соответствии с Правилами финансового

обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного

травматизма и профессиональных заболеваний работников и

санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и

(или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда

России от 10.12.2012 N 580н.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до истечения срока

хранения соответствующей информации и (или) документов, содержащих мои

персональные данные, определяемых в соответствии с законодательством

Российской Федерации, или до дня отзыва данного согласия в письменной

форме.

Я уведомлен о том, что настоящее согласие на обработку персональных

данных может быть в любое время отозвано мной путем направления письменного

уведомления.

"__" _______________ 20__ г. _____________ ________________________________

(подпись) (ФИО)