Приложение N 12. Заявление о подтверждении места фактического проживания гражданина Российской Федерации (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПОДТВЕРЖДЕНИИ МЕСТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

2. Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

(при наличии):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ________________________________

3. Подтверждаю, что фактически проживаю по адресу места фактического

проживания, указанному в настоящем заявлении.

4. Я предупрежден(а):

а) о необходимости подтверждать место фактического проживания

гражданина Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к

ним местностях, в районах с тяжелыми климатическими условиями, требующих

дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там

граждан, в сельской местности путем подачи ежегодно личного заявления в

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации или

многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг по месту нахождения выплатного дела до истечения 12 месяцев с месяца

подачи заявления об установлении (выплате) страховой пенсии или предыдущего

подтверждения места фактического проживания на Крайнем Севере и

приравненных к ним местностях в районах с тяжелыми климатическими

условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат

проживающих там граждан, в сельской местности (абзац четвертый пункта 5

Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой

пенсии лицам, проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним

местностях, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации

от 18 марта 2015 г. N 249 <1>, абзац четвертый пункта 5 Правил установления

и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам,

проработавшим не менее 30 календарных лет в сельском хозяйстве, проживающим

в сельской местности, утвержденных постановлением Правительства Российской

Федерации от 29 ноября 2018 г. N 1441 <2>);

б) ___________________________________________________________________.

(иное)

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

__________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи ___________________________________________.

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.