Приложение N 4. Заявление о восстановлении выплаты пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОССТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ______________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное

подчеркнуть):

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического

проживания __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения

организации __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона __________________________________________________

3. Прошу восстановить выплату (сделать отметку в соответствующем

квадрате (квадратах):

страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной

страховой пенсии;

страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной

страховой пенсии;

к страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты

к указанной страховой пенсии;

страховой пенсии по старости;

доли страховой пенсии по старости;

накопительной пенсии;

пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;

пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному

обеспечению;

социальной пенсии по старости;

социальной пенсии по инвалидности;

социальной пенсии по случаю потери кормильца;

пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991

г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" <1>;

пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации

от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" <2>;

________________________________________________________________________

(дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. Я предупрежден(а):

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и

размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение

(продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее

следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств

(часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28

декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001

г. N 166-ФЗ, части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 424-ФЗ);

б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)

выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу

обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,

влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или

прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная

социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального

закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");

в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение

пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления

в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа,

подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19

статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24

Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не

ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального

закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);

д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки

пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать

номинальный счет;

е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой

органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор,

предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 400-ФЗ;

ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного

фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для

доставки пенсии;

з) о необходимости в случае получения социальной пенсии,

предусмотренной Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ, через

кредитную организацию при отсутствии подтвержденного регистрацией места

жительства в Российской Федерации ежегодно подтверждать постоянное

проживание в Российской Федерации гражданина Российской Федерации путем

подачи лично заявления о подтверждении постоянного проживания в Российской

Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию, в

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду

Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

а) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

б) услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

_________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи ___________________________________________.

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).