Приложение N 11. Заявление о факте осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности (Форма)

Приложение N 11

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ

И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации,

осуществляющий выплату пенсии, ___________________________________________,

номер телефона ________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия документа (при наличии)
Дата рождения
Место рождения

2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в

соответствующем квадрате):

00000125.wmz осуществляю с _______, 00000126.wmz прекратил(а) с __________.

3. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

а) 00000127.wmz направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты __________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

б) 00000128.wmz осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

00000129.wmz на адрес электронной почты

__________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

00000130.wmz на абонентский номер устройства подвижной

радиотелефонной связи ___________________________________________.

(абонентский номер гражданина

(его представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина	Инициалы, фамилия

Приложение N 10. Заявление об отказе от получения назначенной пенсии (Форма) Приложение N 12. Заявление о подтверждении места фактического проживания гражданина Российской Федерации (Форма)