Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

ЗАЯВКА

На участие в _________________________ от _________________________

наименование соревнований наименование субъекта

Российской Федерации

N	Фамилия, имя, отечество участника (полностью)	Дата рождения (полностью)	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Субъект Российской Федерации, город	Физкультурно-спортивное объединение, ведомство	Фамилия, имя, отечество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта Подпись Фамилия И.О.

------------

Руководитель региональной

спортивной федерации Подпись Фамилия И.О

------------

Представитель команды Подпись Фамилия И.О.

------------

Врач Допущено ____ чел. Подпись Фамилия И.О.

------------

"__" __________ 201_ г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.