Приложение. Заявление о выдаче справки о состоянии расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам и справки об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов (Форма по КНД 1114237)

┌─┐││││││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││││││└─┘ ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││2250││1011││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

Форма по КНД 1114237

Заявление о выдаче справки

о состоянии расчетов по налогам, сборам,

страховым взносам, пеням, штрафам, процентам и справки

об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов,

страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

┌─┬─┬─┬─┐

Представляется в налоговый орган (код) <2> │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

┌─┐ 1 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным

Признак физического лица │ │ предпринимателем

└─┘ 2 - физическое лицо, зарегистрированное в качестве

индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(наименование организации (фамилия, имя, отчество <3> физического лица))

Сведения о физическое лице <4>:

┌─┬─┐

Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа <5> │ │ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Серия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

и номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ выдачи └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ 1 - о состоянии расчетов

Прошу выдать справку: │ │ по налогам, сборам, по сос- ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

└─┘ страховым взносам, тоянию │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

пеням, штрафам, на: └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

процентам

2 - об исполнении

обязанности по

уплате налогов,

сборов, страховых

взносов, пеней,

штрафов, процентов

Способ выдачи справки:

┌─┐ 1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление

│ │ 2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и

└─┘ муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящее

заявление, для чего выражаю согласие на передачу справки МФЦ на бумажном

носителе

3 - по почте по имеющемуся у налогового органа адресу налогоплательщика

Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

контактного телефона (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Заявление ┌─┬─┬─┐ странице с приложением подтверждающих ┌─┬─┬─┐

составлено на │0│0│1│ документов или их копий на │ │ │ │листах

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового

указанных в настоящем заявлении, │ органа или МФЦ

подтверждаю: │

┌─┐ 1 - налогоплательщик │ Сведения о представлении заявления

│ │ 2 - представитель налогоплательщика │

└─┘ <6> │ ┌─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Настоящее заявление представлено │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ (код) <7> └─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│на │0│0│1│ странице

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│с приложением подтверждающих

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│документов

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│или их копий на │ │ │ │ листах

(фамилия, имя, отчество <3> │ └─┴─┴─┘

представителя налогоплательщика) │

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

│

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

налогоплательщика │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││____________________ __________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ Фамилия, И.О. <3> Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

--------------------------------

<1> Заполняется в отношении физического лица, имеющего документ о присвоении

идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о

постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской

Федерации, выписка из Единого государственного реестра налогоплательщиков и

другое) и использующего ИНН при представлении настоящего заявления.

<2> Справочная информация о кодах налоговых органов размещена на официальном

сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет".

<3> Отчество указывается при наличии.

<4> Заполняется физическим лицом, не являющимся индивидуальным

предпринимателем, в случае незаполнения ИНН.

<5> Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт гражданина

Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07" - военный билет; "08"

- временное удостоверение, выданное взамен военного билета; "10" - паспорт

иностранного гражданина; "11" - свидетельство о рассмотрении ходатайства о

признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; "12" -

вид на жительство в Российской Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" -

временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; "15" -

разрешение на временное проживание в Российской Федерации; "18" - свидетельство о

предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; "23" -

свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного

государства; "24" - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации;

"27" - военный билет офицера запаса.

<6> К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия

представителя.

<7> 01 - на бумажном носителе (по почте); 02 - на бумажном носителе (лично);

17 - на бумажном носителе (через МФЦ).

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘