Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава РФ от 14.09.2001 N 364 (ред. от 06.06.2008) "Об утверждении Порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.10.2001 N 3009)

Приложение 1. Анкета донора

Приложение 1

к Порядку медицинского

обследования донора крови

и ее компонентов

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 N 175н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

АНКЕТА ДОНОРА

Ф.И.О. донора ____________________________________________________

Возраст (полное число лет) _________________ Пол _________________

┌────────────────────────────────────────────────────────┬──┬────┐

│ А. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ │ДА│НЕТ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в│ │ │

│горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│6. Принимали ли за последний месяц лекарства? │ │ │

│Какие? _________________________________________________│ │ │

│ (указать) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│7. Производились ли прививки? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? │ │ │

│Если "ДА", по какому поводу ____________________________│ │ │

│ (указать) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│ Б. ЗА ПРОШЕДШИЕ 6 МЕСЯЦЕВ: │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│1. Производили ли Вам инъекции лекарств? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│2. Подвергались ли Вы хирургической операции? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│3. Производили ли Вам переливание крови или ее│ │ │

│препаратов? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или│ │ │

│татуировку? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой,│ │ │

│сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│ В. БЫЛИ ЛИ У ВАС КОГДА-НИБУДЬ: │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│1. Потеря веса? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│2. Ночные поты? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│3. Обмороки? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное│ │ │

│подчеркнуть) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть) │ │ │

│Если "ДА", указать дату последней │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│6. Были ли отводы от кроводач? │ │ │

│Если "ДА", указать дату и причину отвода │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│7. Выезд за рубеж за последние 3 года? │ │ │

│Если "ДА", указать дату и название страны │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│ Г. ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ЖЕНЩИН: │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за│ │ │

│последние 6 недель? │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│2. Срок последней менструации __________________________│ │ │

│ (указать) │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤

│3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? │ │ │

│Если "ДА", указать лечебно-профилактическое учреждение│ │ │

│(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину│ │ │

│________________________________________________________│ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────┴──┴────┘

Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови (плазмы). Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита B, C, ВИЧ и других болезней, я согласен (согласна) не сдавать кровь (плазму) для других людей. Я понимаю, что моя кровь (плазма) будет проверена на ВИЧ и другие вирусы.

Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови (плазмы) возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.

Я согласен (согласна) с тем, что моя кровь (плазма) будет использована так, как это необходимо больным людям.

Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954).

Дата __________________

Донор _________________ ____________________

(подпись) (ф.и.о.)

Медицинский работник ______________ __________________

(подпись) (ф.и.о.)

3. Индивидуальные требования к медицинскому обследованию доноров Приложение 2. Перечень противопоказаний к донорству крови и ее компонентов