Приложение. Заявление об оформлении (переоформлении) горноотводной документации (форма)

Приложение

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по предоставлению государственной

услуги по оформлению документов,

удостоверяющих уточненные границы

горного отвода, утвержденному

приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от "__" ________ 20__ г. N ____

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Бланк заявителя

В __________________________________________

(наименование уполномоченного структурного

подразделения Ростехнадзора либо

территориального органа Ростехнадзора)

Заявление

об оформлении (переоформлении) горноотводной документации

Заявитель: ________________________________________________________________

(полное наименование пользователя недр, адрес места нахождения,

___________________________________________________________________

ИНН контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной

почты (при наличии)

направляет: _______________________________________________________________

(перечень документов)

Просит оформить (переоформить) горноотводную документацию к лицензии

(нужное подчеркнуть)

на пользование недрами __________________ для осуществления: ______________

(серия, номер)

___________________________________________________________________________

(вид работ согласно лицензии на пользование недрами, наименование

месторождения полезных ископаемых и (или) участка недр и (или) объекта

недропользования, реквизиты горноотводной документации (указываются в

случае ее переоформления)

Способ получения документов:

00000001.wmz в Ростехнадзоре (его территориальном органе)

00000002.wmz почтовым отправлением

Достоверность сведений в представляемых материалах гарантирую.

_________________________ ___________________ _________________________

(должность) (подпись) (ФИО)