Приказ ФФОМС от 03.10.2019 N 193 "Об утверждении формы отчетности об использовании бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования в форме субсидий на финансовое обеспечение...

Приложение N 3. Форма отчетности о достижении значения показателя результативности использования бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования в форме субсидий на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения (Форма (квартальная))

Приложение N 3

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 3 октября 2019 г. N 193

См. данную форму в MS-Excel.

Форма отчетности о достижении значения

показателя результативности использования бюджетных

ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда

обязательного медицинского страхования в форме субсидий

на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской

помощи, не включенной в базовую программу обязательного

медицинского страхования, оказываемой гражданам

Российской Федерации медицинскими организациями

частной системы здравоохранения <1>

на 1 ________ 20__ года

Наименование медицинской организации частной системы здравоохранения <2>

КОДЫ

Форма по ОКПО

Периодичность: квартальная

Дата

Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)

по ОКТМО

по ОКЕИ

383

Группа ВМП <3>

Код строки

Результативность использования субсидии

Плановый объем ВМП за счет субсидии (человек)

Фактический объем оказанной ВМП за счет субсидии (человек)

Значение показателя результативности использования субсидии (%)

1

2

3

4

5

Группа 1

01

Группа 2

02

...

...

Итого

Руководитель _____________ _______________________

(подпись) М.П. (при наличии) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _______________________

(при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________________ ______________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

_______________

(телефон)

"__" ___________ 20__ г.

(дата составления)

--------------------------------

<1> Далее - субсидия

<2> Далее - медицинская организация

<3> Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования

Приложение N 2. Порядок представления отчетности об использовании бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования в форме субсидий на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения Приложение N 4. Порядок представления отчетности о достижении значения показателя результативности использования бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования в форме субсидий на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения