Адрес фактического проживания ближайшие 14 дней (Temporary residence address)

Адрес фактического проживания ближайшие 14 дней (Temporary residence address):
Страна (Country):

Субъект РФ (The subject of the Russian Federation):

Адрес (район, город, улица, дом, квартира и т.п.) Address (district, city, street, house, apartment and etc.):

Планируете ли покинуть территорию РФ в ближайшие 15 дней? (Do von plan to leave Russia within 15 days?)			Нет (No)	Да (Yes)
Планируемая дата отъезда (Departure date):
		ДД/DD ММ/MM ГГГГ/YYYY
Страна, в которую планируете убыть (The country you plan to go to):


Вы сдавали тест на COVID-19 в ближайшие 72 часа до прибытия в РФ?			Нет (No)	Да (Yes)
Наименование медицинской организации, выполнившей тест:

Дата выполнения теста:
	ДД/DD ММ/MM ГГГГ/YYYY
Результат тестирования:
Положительный Отрицательный

Я, __________________________________________________________ (ФИО\First name and Second name) подтверждаю полноту и достоверность представленных мною данных и даю согласие на обработку персональных данных. Уведомление о необходимости обеспечения режима изоляции получил. Принимаю на себя ответственность, связанную с предоставлением мной в анкете заведомо ложной информации.

I confirm the completeness and accuracy oi the data I have provided and agree to the processing of personal data. Notification of the need to ensure isolation mode received. I accept the responsibility associated with the provision in advance of false information in the questionnaire.

Дата (Date):

Подпись (Signature):

ДД/DD ММ/MM ГГГГ/YYYY

Адрес регистрации (Registration address)