Приказ Роструда от 23.08.2019 N 233 "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по труду и занятости государственной услуги по рассмотрению разногласий по вопросам проведения специальной оценки условий труда,...

Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по рассмотрению разногласий по вопросам проведения специальной оценки условий труда, несогласия работника с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по труду и занятости государственной

услуги по рассмотрению разногласий

по вопросам проведения специальной

оценки условий труда, несогласия

работника с результатами проведения

специальной оценки условий труда

на его рабочем месте, а также жалоб

работодателей на действия (бездействие)

организации, проводящей специальную

оценку условий труда

от 23.08.2019 N 233

См. данную форму в MS-Word.

Форма

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(наименование и адрес органа, предоставляющего государственную услугу)

Заявление

о предоставлении государственной услуги по рассмотрению

разногласий по вопросам проведения специальной оценки

условий труда, несогласия работника с результатами

проведения специальной оценки условий труда на его

рабочем месте

Наименование заявителя (организационно-правовая форма, ИНН) - работодателя, объединения работодателей, профессионального союза, их объединения, иных уполномоченных работниками представительных органов - их руководителей (заместителей руководителей); фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, являющегося работодателем:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наименование заявителя - организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда, либо фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или его заместителя организации, осуществляющей проведение специальной оценки условий труда:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - работника,

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Прошу: ______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наименование сторон разногласий:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Предмет разногласий и доводы, на основании которых заявитель не согласен с порядком проведения или результатами проведения специальной оценки условий труда (в случае, если заявителем является работник, указываются доводы, на основании которых он не согласен с результатами проведения специальной оценки условий труда на его рабочем месте):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес заявителя: ____________________________________________

Номер контактного телефона заявителя (при наличии): _________

Адрес электронной почты (при наличии) заявителя: ____________

_________________________________________________________________

Приложение к заявлению: _____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________

(Дата)

________________

(Подпись)

_____________

(ФИО)

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц Приложение N 2. Жалоба работодателя на действия (бездействие) организации, проводящей специальную оценку условий труда (Форма)