Приложение 1. Заявление на перевод дивидендов, процентов и дохода по бескупонным облигациям

"Зарегистрировано Банком России"

N _____ "__" ___________ 200_ г.

Директор Департамента

операций на открытом рынке

___________________________________ /_________/ /____________/

(Ф.И.О) (подпись) (дата)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД ДИВИДЕНДОВ, ПРОЦЕНТОВ И ДОХОДА

ПО БЕСКУПОННЫМ ОБЛИГАЦИЯМ

N _____ "__" ____________ 200_ г.

Нерезидент ___________________________________________________

(полное наименование юридического лица

или паспортные данные физического лица

(Ф.И.О., паспорт, серия, номер, кем выдан,

дата и место выдачи))

ИИН _______________

Счета типа "С" открыты в _____________________________________

(полное наименование Уполномоченного банка)

просит осуществить перевод денежных средств в сумме _______ рублей

_____ копеек со своего счета типа "С" (инвестиционного) __________

__________________________________________________________________

(номер счета)

на свой счет типа "С" (конверсионный) ___________________________,

(номер счета)

в том числе:

1. Дивиденды по акциям:

Эмитент ___________________________________________________;

государственный регистрационный номер выпуска _____________;

полученные за период с ________ (число, месяц, год) по ___________

(число, месяц, год) в сумме ______ рублей ______ копеек;

Дата зачисления на счет типа "С" (инвестиционный) ________ (число,

месяц, год);

Основание для зачисления ________________________________________;

(решение Совета директоров эмитента,

решение общего собрания акционеров

эмитента и пр.)

Эмитент ___________________________________________________;

государственный регистрационный номер выпуска _____________;

полученные за период с _________ (число, месяц, год) по __________

(число, месяц, год) в сумме ______ рублей ______ копеек;

Дата зачисления на счет типа "С" (инвестиционный) ________ (число,

месяц, год);

Основание для зачисления ________________________________________;

(решение Совета директоров эмитента,

решение общего собрания акционеров

эмитента и пр.)

Всего дивиденды по акциям в сумме ______ рублей _____ копеек.

2. Проценты по облигациям:

Эмитент ___________________________________________________;

государственный регистрационный номер выпуска _____________;

полученные за период с ________ (число, месяц, год) по ___________

(число, месяц, год) в сумме ______ рублей ______ копеек;

Дата зачисления на счет типа "С" (инвестиционный) ________ (число,

месяц, год);

Основание для зачисления ________________________________________;

Эмитент ___________________________________________________;

государственный регистрационный номер выпуска _____________;

полученные за период с ________ (число, месяц, год) по ___________

(число, месяц, год) в сумме ______ рублей ______ копеек;

Дата зачисления на счет типа "С" (инвестиционный) ________ (число,

месяц, год);

Основание для зачисления ________________________________________;

Всего проценты в сумме ______ рублей ______ копеек.

3. Доход по бескупонным облигациям.

Эмитент ______________;

государственный регистрационный номер выпуска _______________;

дата первичного размещения __________ (число, месяц, год);

дата погашения __________ (число, месяц, год);

средневзвешенная цена первичного размещения ______________ рублей

___ копеек;

номинальная стоимость облигаций _____ рублей ____ копеек;

полученный в сумме ____ рублей ____ копеек;

дата зачисления на счет типа "С" (инвестиционный) ________________

(число, месяц, год);

Эмитент ______________;

государственный регистрационный номер выпуска _______________;

дата первичного размещения __________ (число, месяц, год);

дата погашения __________ (число, месяц, год);

средневзвешенная цена первичного размещения ____________ рублей

___ копеек;

номинальная стоимость облигаций _____ рублей ____ копеек;

полученный в сумме ____ рублей ____ копеек;

дата зачисления на счет типа "С" (инвестиционный) ________________

(число, месяц, год);

Всего доход по бескупонным облигациям в сумме ____________ рублей

________ копеек.

Подписи Уполномоченных лиц Нерезидента

___________________ ______________________ _________________

(должность) (Ф.И.О) (подпись)

/_________________/ М.П.

(дата)

"Условие пункта 2 "Порядка зачисления дивидендов,

процентов и дохода по бескупонным облигациям

на специальные счета нерезидентов

типа "С" (конверсионные)" выполнено"

Подписи Уполномоченного банка

___________________ ______________________ _________________

(должность) (Ф.И.О) (подпись)

/_________________/ М.П.

(дата)