Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Министра обороны РФ от 24.12.2015 N 833 (ред. от 05.11.2019) "Об организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан,...

Приложение N 8. Заявление о выплате страховой суммы (Форма)

Приложение N 8

к приказу Министра обороны

Российской Федерации

от 24 декабря 2015 г. N 833

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Руководителю _________________________________

(наименование страховщика

______________________________________________

по обязательному государственному страхованию)

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________,

проживающего по адресу: ______________________

документ, удостоверяющий личность,

_____________________________________________,

серия _______ N ______________________________

выдан ________________________________________

(кем и когда выдан)

Контактный телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию в связи с ______________________

(причина обращения

___________________________________________________________________________

(страховой случай) в соответствии со статьей 4 Федерального закона

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ)

Ранее страховую сумму получал ________________

(да или нет)

Выплату прошу произвести через: _______________________________________

(наименование учреждения, отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ я, ______________________________, отказываюсь от получения

(фамилия, инициалы заявителя)

страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся

мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам

Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

Подпись заявителя _____________

Подпись _____________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

___________________________________________________________________________

лица воинской части (военного комиссариата)

М.П.

Приложение N 7. Заявление о выплате страховой суммы (Форма) Приложение N 9. Журнал учета документов, оформленных на выплату страховых сумм (Форма)