Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов (Форма)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

при установлении застрахованному лицу инвалидности в период

прохождения военной службы, военных сборов

N __________ "__" _________ 20__ г.

______________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящему военную службу (военные сборы) в войсковой части ________,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, "__" __________

20__ г. установлена инвалидность ____ группы ______________________________

(указываются обстоятельства

___________________________________________________________________________

и причина установления инвалидности в соответствии со справкой,

___________________________________________________________________________

выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой

суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

____________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.