Приложение N 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (гражданина, призванного на военные сборы), в связи с признанием его военно-врачебной комиссией не годным или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов (Форма)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу

по призыву (гражданина, призванного на военные сборы),

в связи с признанием его военно-врачебной комиссией

не годным или ограниченно годным к военной службе

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

или заболевания, полученных в период

прохождения военной службы,

военных сборов

N _________ "__" ________ 20__ г.

______________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу по призыву (призванный на военные сборы) в

войсковой(ую) части(ь) ____________, относящейся к Министерству обороны

Российской Федерации, "__" _________ 20__ г. признан ВВК __________________

(не годным,

______________________ к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,

ограниченно годным)

контузии) или заболевания, полученного в период прохождения военной службы

при обстоятельствах _______________________________________________________

(обстоятельства наступления страхового случая

___________________________________________________________________________

и окончательный диагноз в соответствии с заключением (справкой)

___________________________________________________________________________

военно-медицинской организации (военно-врачебной комиссии)

С военной службы уволен (с военных сборов отчислен) приказом

________ от "__" _________ 20__ г. N ________.

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой

суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

____________________________________________

М.П. (должность, подпись, инициал имени, фамилия)