Приложение N 7. Заявление о выплате страховой суммы (Форма)

Руководителю _________________________________

(наименование страховщика

______________________________________________

по обязательному государственному страхованию)

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________,

проживающего по адресу: ______________________

документ, удостоверяющий личность,

_____________________________________________,

серия _______ N ______________________________

выдан ________________________________________

(кем и когда выдан)

Контактный телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному

государственному страхованию в связи с гибелью (смертью) __________________

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего) военнослужащего)

Выплату прошу произвести через: _______________________________________

(наименование учреждения, отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ я, ________________________, отказываюсь от получения

страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся

мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам

Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

Подпись заявителя __________________

Подпись _________________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного

___________________________________________________________________________

лица воинской части (военного комиссариата)

М.П.

В личном деле (учетно-послужных документах) ___________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

значатся члены семьи:

супруг(а) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети _________________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

_____________ ___________ _________________________________________

(должность) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.