Приложение N 1. Претензия на выплату денежной компенсации за опоздание скоростного поезда АО "ФПК"

Претензия/Claim form

На выплату денежной компенсации за опоздание скоростного

поезда АО "ФПК"/Request of financial compensation for JSC

FPC train delay

Уважаемый пассажир!/Dear passengers!

От лица Федеральной пассажирской компании приносим Вам свои

искренние извинения за причиненные неудобства в связи

с опозданием поезда. Мы будем рады видеть Вас в числе наших

клиентов и предпримем все возможные меры для недопущения

подобных ситуаций в дальнейшем.

On behalf of the Federal Passenger Company we make our

sincere apologies for the inconvenience caused due to a

train delay. We will be happy to see you among our clients

and we will take all possible measures to prevent similar

situations in the future

Ф.И.О. (полностью)/Full name <*> __________________________________________

Паспортные данные/Passport <*>:

серия/series <*> ____ N <*> ________________, дата выдачи/date of issue <*>

"__" ____________ ____ г.

кем

выдан/issued <*> __________________________________________________________

дата рождения/date of birth <*>: "__" _______ ____ г.

место рождения/birthplace <*>: ____________________________________________

адрес регистрации (с указанием индекса)/registration address (please

indicate your postcode) <*>: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство/Nationality <*>:

___________________________________________________________________________

Номер телефона/Phone number __________ адрес электронной почты/e-mail _____

Государство постоянного проживания (в котором пассажир проживал более 183

дней в последние 12 месяцев)/Country of residence (where the passenger

has spent more than 183 days during last 12 months) <*> ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я (Ф.И.О.) и мой ребенок (иждивенец), мои дети (иждивенцы) (Ф.И.О.

полностью, дата рождения)/I (full name) and my child (dependent),

my children (dependents) (full name, date of birth) <*> ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

следовал(а, и) поездом/travelling by train <*>:

N/number ______ в вагоне N/carriage N _______ место(а) N/seat(s) N ________

сообщением/journey

___________________________________________________________________________

отправлением/departure "__" _____________ 20__ г.

проездной документ N/travel document N <*>: _______________________________

В связи с опозданием поезда прошу компенсацию за опоздание перечислить

(отметьте знаком любой удобный для Вас способ получения денежных

средств)./Due to train delay, I request a compensation for the delay

(choose the convenient way of compensation payment) <*>:

почтовым переводом по адресу (по территории Российской Федерации)

postal transfer to the following address (Russian Federation only)

индекс/postcode _______________ город/city ________________________________

улица/street __________________ дом/build ________________ кв./ар. ________

банковским переводом

получатель платежа ________________________________________________________

наименование банка ________________________________________________________

БИК

корреспондентский счет

счет получателя

to account

Beneficiary _______________________________________________________________

Beneficiary's Account _____________________________________________________

Beneficiary Bank __________________________________________________________

SWIFT _____________________________________________________________________

IBAN "__" ___________ 20__ г.

<*> Если Вы не располагаете всеми данными для заполнения данного бланка

претензии, просьба прислать его после заполнения по почте в адрес

железнодорожного агентства, указанного на почтовом конверте/If you do not

have all the data to fill out this claim form, please send it after filling

in the mail to the address of the railway Agency indicated on the postal

envelope.

Даю согласие на включение дохода моего ребенка (детей, иждивенца,

иждивенцев) в виде денежной компенсации за опоздание скоростного поезда АО

"ФПК" в мой доход как законного уполномоченного представителя./I hereby

give my permission to include the income of my child (children, dependents)

in the form of financial compensation for JCS FPC train delay into my

personal income, as the legal authorized representative.

Уведомлен(а) о том, что из причитающейся мне суммы компенсации (в части

превышающей установленные законодательством Российской Федерации нормы)

удерживается налог на доходы физических лиц в размере 13% (резидент

Российской Федерации) или 30% (нерезидент Российской Федерации)./I'm

notified that from compensation amount due (in particular the one that

exceeds standards set by the laws of the Russian Federation) the

individuals will be taxed at a rate of 13% (resident of the Russian

Federation) or 30% (non-resident of the Russian Federation) on their

income.

Ф.И.О./Full name <*> ______________________________________________________

Подпись/Signature <*> _____________________________________________________

Даю согласие на обработку и передачу в налоговые органы моих

персональных данных, содержащихся в настоящей претензии, в соответствии с

законодательством Российской Федерации (в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных")./I hereby give

my permission to disclose to the tax authorities my personal data contained

within the present claim form, according to the Federal law of the Russian

Federation N 152 from 27th of July 2006 "On personal data" regulations.

Каких-либо материальных или иных претензий и требований к перевозчику

не имею./I don't have any financial or other claims to the carrier.

"__" _____ 20__ г. <*>

подпись/signature <*> ______________ (______________________)

(Ф.И.О./Full name)

Примечания/Note:

1. <*> Заполнение пассажиром данных полей является обязательным

условием выплаты денежной компенсации./filling by a passenger of these

positions is indispensable condition of compensation payment.

2. Перевозчик гарантирует выплату компенсации за опоздание поезда в

случае полного и достоверного указания персональных данных./Carrier

guarantees you the compensation for train delay if you provide full and

faithful personal information.

3. В случае возникновения вопросов по заполнению бланка претензии

просим Вас обращаться к проводнику вагона./If questions appear while you

are filling the form please contact a carriage conductor.

4. Выплата денежной компенсации производится в российских рублях. В

случае перечисления средств на счета, открытые в валюте других государств,

конвертация производится по правилам банка - получателя

платежа./Compensation payment is made in Russian rubles. In case when the

compensation is transferred to an account, opened in another currency, the

conversion is made according to the rules of a beneficiary bank.

см. на обратной стороне/see backside