Приложение N 4. Заявление о продолжении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом за нетрудоспособным гражданином (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ

ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного

лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

Продолжаю осуществлять уход за ________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного

гражданина, за которым осуществляется уход)

с ___________.

(дата)

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):

2. Представитель (при наличии)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________

3. Прошу:

а) возобновить осуществление ежемесячной компенсационной выплаты в

соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г.

N 1455 "О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за

нетрудоспособными гражданами" в связи с осуществлением ухода за

нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной

нетрудоспособному гражданину пенсии;

б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода

за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях

зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях".

4. Я предупрежден:

а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих

за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:

о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном

порядке умершим или безвестно отсутствующим;

о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;

о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и

размера;

о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим

уход, оплачиваемой работы;

о помещении нетрудоспособного гражданина в организацию социального

обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме;

б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица,

осуществляющего уход;

в) ____________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаю документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

_______________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

┌─┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления

└─┘ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений

(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)

└─┘ ___________________________________________________________,

(адрес электронной почты)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной

└─┘ связи гражданина (его представителя)

___________________________________________________________.

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.