Приложение N 2. Акт контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора (Форма)

АКТ N _______

контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов,

пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки),

эскалатора <*>

г. ________________ "__" __________ 20__ г.

Мной, ____________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)

в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя владельца

объекта)

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая форма

юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

проведен контрольный осмотр

___________________________________________________________________________

(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера,

эскалатора)

тип, модель

__________________________________________________________________________,

заводской номер

__________________________________________________________________________,

адрес установки: __________________________________________________________

(город, улица, дом, корпус, подъезд)

--------------------------------

<*> Далее - объект

Перечень документации, наличие которой контролируется при вводе объекта в

эксплуатацию:

1. Руководство (инструкция) по эксплуатации.

2. Паспорт объекта (лифта, подъемной платформы, пассажирского конвейера,

эскалатора).

3. Монтажный чертеж.

4. Принципиальная электрическая схема с перечнем элементов.

5. Принципиальная гидравлическая схема с перечнем элементов (для

гидравлических лифтов и подъемной платформы).

6. Копия сертификата соответствия объекта требованиям технического

регламента Таможенного союза "Безопасность лифтов" <*> (для лифта) или

требованиям технического регламента "О безопасности машин и оборудования"

<*> (для подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера и

эскалатора) перед выпуском в обращение N ___________________________, выдан

___________________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма, ИНН и адрес органа

по сертификации)

срок действия с _______________________ по _______________________________.

--------------------------------

<*> Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/,

21.10.2011.

7. Акт технического освидетельствования, проведенного экспертной

организацией (при вводе в эксплуатацию платформы подъемной для инвалидов,

пассажирского конвейера, эскалатора).

N ____________________ от "__" _________ 20__ г.

выдан _____________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма, ИНН и адрес экспертной

организации)

___________________________________________________________________________

(дата и номер регистрации уведомления в реестре экспертных организаций)

8. Декларация соответствия, зарегистрированная в едином реестре деклараций

о соответствии (при вводе в эксплуатацию лифта).

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма, адрес,

ОГРН заявителя или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

адрес его места жительства, ОГРНИП)

Регистрационный номер ___________________________________, дата регистрации

"__" __________ 20__ г.

9. Страховой полис, подтверждающий заключение договора обязательного

страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за

причинение вреда в результате аварии на объекте.

N _______________ от "__" _________ 20__ г.

Страховщик ________________________________________________________________

(наименование организации-страховщика, организационно-правовая

форма, адрес, номер лицензии на страхование соответствующего

вида деятельности)

10. Договор со специализированной организацией на выполнение работ по

техническому обслуживанию и ремонту объекта (в случае если владелец объекта

не выполняет указанные работы самостоятельно)

N ________________ от "__" _________________________ 20__ г., заключенный с

___________________________________________________________________________

(наименование специализированной организации, с которой заключен

договор на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту объекта,

ее организационно-правовая форма, адрес, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)

___________________________________________________________________________

(дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных

организаций)

11. Свидетельства о квалификации, подтверждающие прохождение участвующими в

процессах использования и содержания объекта работниками владельца объекта

независимой оценки квалификации и их соответствие квалификационным

требованиям для осуществления трудовой функции, необходимой при выполнении

соответствующего вида (видов) работ.

По результатам контрольных мероприятий установлено:

1. Объект соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть) данным

паспорта объекта, руководству (инструкции) по эксплуатации объекта и

обязательным требованиям технического регламента

___________________________________________________________________________

(наименование технического регламента Таможенного союза)

2. Владельцем объекта:

обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация осмотра,

обслуживания, ремонта объекта и системы диспетчерского (операторского)

контроля за работой объекта в соответствии с требованиями руководства

(инструкции) по эксплуатации;

обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация

аварийно-технического обслуживания объекта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) надлежащее

функционирование двусторонней переговорной связи между лицами, находящимися

в кабине лифта, на грузонесущем устройстве подъемной платформы для

инвалидов (если платформа оборудована средствами для подключения к

двусторонней переговорной связи), и персоналом;

обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) сохранность

сопроводительной документации объекта;

обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) возможность

беспрепятственного и безопасного подхода (доступа) персонала к помещениям,

относящимся к объекту, в том числе освещенность подходов, проходов, зон

обслуживания;

обеспечены/не обеспечены (нужное подчеркнуть) условия хранения и выдачи

ключей от машинных, блочных, чердачных и других помещений с размещенным в

них оборудованием объекта персоналу, исключающие доступ посторонних лиц к

помещениям и оборудованию объекта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) исключение хранения и

размещения в машинных и блочных помещениях предметов и оборудования, не

связанных с использованием и содержанием объекта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) размещение в кабине лифта

и на основном посадочном этаже, площадках подъемных платформ для инвалидов,

площадках пассажирских конвейеров, эскалаторов информации (стенды,

таблички, наклейки и иные носители), содержащей:

сведения о средствах и способе связи с персоналом и аварийной службой;

правила пользования объектом;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) соответствие квалификации

работников владельца объекта, участвующих в процессах использования и

содержания объекта, требованиям профессиональных стандартов в зависимости

от выполняемых ими трудовых функций;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение

распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица,

ответственного за организацию эксплуатации объекта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение

распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица,

ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта;

обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) обеспечение

электроэнергией оборудования систем диспетчерского (операторского)

контроля, видеонаблюдения, двусторонней переговорной связи, освещения

кабины в течение не менее 1 часа после прекращения энергоснабжения объекта;

обеспечен/не обеспечен контроль за работой объекта, осуществляемый в

соответствии с сопроводительной документацией и руководствами (инструкцией)

по эксплуатации объекта и системы операторского контроля.

Ведомость выявленных нарушений <*>

--------------------------------

<*> В случае выявления нарушений ввод объекта в эксплуатацию не

допускается.

После устранения выявленных нарушений ввод объекта в эксплуатацию

осуществляется в порядке, предусмотренном пунктом 7 Правил организации

безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для

инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и

эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах, утвержденных

постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2017 г. N 743

(далее - Правила).

<**> Указываются нарушения требований подпунктов "а" - "г", "з" - "н",

"р", "с" пункта 4, пунктов 9, 17, 20 - 22 Правил (применительно к

соответствующим объектам) и приложения N 1 к Правилам.

Заключение:

1. Объект находится/не находится в исправном состоянии, обеспечивающем его

безопасную работу.

2. Мероприятия по безопасному использованию и содержанию объекта

выполнены/не выполнены.

3. Объект может/не может быть введен в эксплуатацию.

Представитель уполномоченного органа _____________/______________/

(Ф.И.О.) (подпись)

Владелец лифта,

подъемной платформы для инвалидов,

пассажирского конвейера, эскалатора

(его уполномоченный представитель) _____________/______________/

(Ф.И.О.) (подпись)

__________