Приложение N 2. Заявление о переводе ежемесячной денежной выплаты с одного основания на другое (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕВОДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ С ОДНОГО

ОСНОВАНИЯ НА ДРУГОЕ

1. Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Фамилия, которая была при рождении _______________________________________,

(фамилия)

СНИЛС ___________________________________,

принадлежность к гражданству: ____________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

2. Представитель:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

юридический адрес организации <*> _________________________________________

__________________________________________________________________________,

место нахождения организации ______________________________________________

__________________________________________________________________________,

3. Прошу произвести перевод ежемесячной денежной выплаты, установленной по

категории _________________________________________________________________

(указать категорию, по которой установлена ежемесячная

денежная выплата)

в соответствии с Федеральным законом _____________________________________,

(дата, N, наименование Федерального

закона, на основании которого

установлена ежемесячная

денежная выплата)

на ежемесячную денежную выплату по категории ______________________________

(указать категорию, на которую

осуществить перевод

ежемесячной денежной выплаты)

в соответствии с Федеральным законом _____________________________________.

(дата, N, наименование

соответствующего Федерального закона)

4. Сведения о документе, подтверждающем право гражданина на установление

ежемесячной денежной выплаты:

5. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать

территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влияющих на изменение размера

ежемесячной денежной выплаты, а также влекущих прекращение ее выплаты.

6. Контактный телефон ___________________________________________;

7. Адрес электронной почты: _____________________________________;

8. О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

меня лично моего представителя

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

Через "Личный кабинет" Через Единый портал государственных

на сайте ПФР и муниципальных услуг

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

Путем передачи текстовых

сообщений:

(сделать отметку

в соответствующем квадрате)

на адрес электронной почты _____________________________________

(указать адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

___________________________________________________________________________

(указать абонентский номер)

9. Для идентификации личности при обращении в территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи за

имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации информацией, относящейся к персональным данным,

использовать контрольную информацию <1> (заполняется один из предложенных

вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию

посредством телефонной связи):

вариант 1: ответ на секретный вопрос <*>:

(сделать отметку в нужном квадрате

при выборе указанного варианта)

девичья фамилия матери любимое блюдо

кличка домашнего питомца Ваш любимый писатель

номер школы, которую Вы закончили

__________________________________________________________________________,

(указать ответ на секретный вопрос)

вариант 2: секретный код:

____________________________________________________ не более 20 символов),

(указать код, состоящий из букв и (или) цифр)