Постановление Правления ПФ РФ от 19.08.2019 N 414п (ред. от 23.09.2020) "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным...

Приложение N 16. Заявление об отзыве ранее поданного заявления об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги), о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) или возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги) (Форма)

Приложение N 16

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по установлению ежемесячной

денежной выплаты отдельным

категориям граждан

в Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

СНИЛС _______________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТЗЫВЕ РАНЕЕ ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ

ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ),

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ

УСЛУГИ) ИЛИ ВОЗОБНОВЛЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА

СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия, номер

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Представитель гражданина:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

Дата выдачи

Серия и номер документа

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина

Дата выдачи

Номер документа

Кем выдан

Прошу учесть мое заявление об отзыве ранее поданного заявления об

-----------------------------------------------------------------------

отказе (о предоставлении, о возобновлении предоставления):

----------------------------------------------------------

(нужное подчеркнуть)

00000044.wmz

набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1> (полного набора социальных услуг)

00000045.wmz

социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1> (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)

00000046.wmz

социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1> (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)

00000047.wmz

социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1> (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной

социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со

статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О

государственной социальной помощи", а также о том, что действие ранее

поданного в текущем году заявления прекращено.

Дата

Подпись заявителя

Расписка-уведомление Отметка о регистрации заявления