Приложение N 13. Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги) (Форма)

Приложение N 13

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по установлению ежемесячной

денежной выплаты отдельным

категориям граждан

в Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

СНИЛС _____________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

(СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Представитель гражданина:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		Дата выдачи
Серия и номер документа		Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		Дата выдачи
Номер документа		Кем выдан

Прошу учесть мой отказ от получения:

------------------------------------

(нужное отметить)

	набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" <1> (далее - Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ) (полного набора социальных услуг)
	социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ <1> (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)
	социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ <1> (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)
	социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ <1> (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

и прекратить его (ее, их) оплату за счет суммы (части суммы) ежемесячной

денежной выплаты

(нужное подчеркнуть)

с 1 января 20__ года

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной

социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со

статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ <1> "О

государственной социальной помощи", а также о прекращении предоставления

набора социальных услуг (социальной услуги) с 1 января 20__ года в

соответствии с данным заявлением


Дата		Подпись заявителя

Приложение N 12. Уведомление о принятом решении (Рекомендуемый образец) Отметка о регистрации заявления