Апелляция о несогласии с выставленными баллами (код формы 1-АП)

┌─┬─┐

│ │ │ Регион ___________________________ 1-АП

└─┴─┘ (код формы)

код региона

АПЕЛЛЯЦИЯ

о несогласии с выставленными баллами

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ Предмет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

код наименование

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата экзамена │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

Образовательная организация участника ГИА:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________________

код ОО (наименование ОО)

Пункт проведения экзамена:

┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________________

код ППЭ (наименование ППЭ)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сведения Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

об └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

участнике ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

экзаменов Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

удостоверяющий └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

личность серия номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Контактный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

телефон: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ, так как

считаю, что данные мною ответы на задания были оценены

(обработаны) неверно.

Прошу рассмотреть апелляцию

┌─┐ ┌─┐

│ │ - в моем присутствии │ │ - в присутствии

└─┘ └─┘ законного представителя

┌─┐

│ │ - без меня (моих представителей)

└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ____________/__________________________

подпись ФИО

┌────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────

│Отметка │

│о приня-│Заявление принял: /____________/______________/_____________/

│тии │ должность подпись ФИО

│заявле- │

│ния ОО │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────

│Регис- │

│трация в│Заявление принял: /____________/______________/_____________/

│конфлик-│ должность подпись ФИО

│тной │

│комиссии│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

│ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ Регистрационный номер │ │ │ │ │

│ │ в конфликтной комиссии └─┴─┴─┴─┘

│ │

└────────┘