Акт технического состояния автомобиля (прицепа) (Форма)

УТВЕРЖДАЮ

Начальник (руководитель)

____________________________

(наименование организации)

___________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

АКТ

ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ АВТОМОБИЛЯ (ПРИЦЕПА)

"__" _____________ 20__ г. г. __________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Произвела осмотр автомобиля (прицепа):

1. Марка автомобиля (прицепа) _____________________________________________

2. Тип автомобиля _________________________________________________________

3. Шасси N ________________________________________________________________

4. Двигатель N ____________________________________________________________

5. Кузов N ________________________________________________________________

6. Идентификационный N (VIN) ______________________________________________

7. Цвет ___________________________________________________________________

8. Год выпуска ____________________________________________________________

9. Пробег (наработка) с начала эксплуатации (км) __________________________

10. Дата проведения капитального ремонта __________________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________

12. Время нахождения на хранении (лет) ____________________________________

13. Остаточный ресурс аккумуляторных батарей (%) __________________________

14. Остаточный ресурс автошин (%) _________________________________________

15. Общий износ автомобиля (прицепа) (%) __________________________________

Вывод комиссии: относится к ________________ категории, технически исправен

(неисправен), подлежит высвобождению и реализации.

Приложения: фотографии автомобиля (прицепа).

Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия)