3.1.1. Резекция почки

- Рекомендуется выполнение резекции почки (РП) у пациентов с клинически локализованными формами ПКР (стадии cT1-T2N0M0) в случаях, если размер и локализация опухоли позволяют выполнить органосохраняющие операции [98 - 103].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: РП сравнивали с РН в единственном рандомизированном исследовании III фазы, проведенном European Organisation for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Group (EORTC-GU), разработанном в дизайне non-inferiority ("не хуже") и преждевременно закрытом из-за плохого набора пациентов (541 из 1300 запланированных рекрутов). В исследование включали пациентов с удобными для органосохраняющего вмешательства опухолями почечной паренхимы < 4 см. Анализ результатов проведен согласно группе рандомизации и продемонстрировал тенденцию к уменьшению ОВ в группе резекции почки по сравнению с РН при медиане наблюдения 9,3 года (отношение шансов - 1,5; 95% доверительные интервалы (далее - ДИ): 1,03 - 2,16; p = 0,03). Недостаточное количество рецидивов и смертей у незапланированно малого числа пациентов не позволило адекватно провести сравнение безрецидивной (далее - БРВ) и специфической (далее - СВ) выживаемости между группами [98].

Проведено несколько метаанализов исследований, сравнивавших РП и РН при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы. Рабочая группа Cochrane Database of Systematic Reviews (2017) провела метаанализ данных 541 пациента с клинически локализованным раком почки, подвергнутого органосохраняющему или органоуносящему лечению в рамках протокола EORTC 30904. При медиане наблюдения 9,3 года зарегистрировано увеличение риска смерти от любой причины при выполнении РП (отношение шансов - 1,50; 95% ДИ: 1,03 - 2,18). Уровень доказательности исследования низкий [99]. Канадский метаанализ (2016) индивидуальных данных пациентов с раком почки T1N0M0, вошедших в Canadian Kidney Cancer Information System, которым выполняли РП (n = 1615) или РН (n = 2358), не выявил достоверных различий времени до прогрессирования в группах (отношение шансов - 1,17; 95% ДИ: 0,8 - 1,72; p = 0,42) [100]. В метаанализе (2017) 21 сравнительного исследования РН (n = 8620) и РП (n = 2584) при ПКР категорий cT1b-T2 отмечено снижение риска местного рецидива в группе РП (отношение рисков (далее - ОР) - 0,6; p < 0,001), смерти от прогрессирования ПКР (ОР = 0,58; p = 0,001) и смерти от любой причины (ОР = 0,67; p = 0,005). В субанализе 4 исследований, сравнивавших РП (n = 212) и РН (n = 1792) при категории cT2, органосохраняющий подход достоверно снижал риск рецидива (ОР = 0,61; p = 0,004) и риск смерти от рака почки (ОР = 0,65; p = 0,03) [101]. Последний к настоящему времени метаанализ (2019) 16 исследований, включивший данные 33 117 пациентов с раком почки cT1b, показал, что резекция обеспечивает сопоставимую с РН 10-летнюю БРВ и ОВ, уступая в отношении СВ (ОР = 1,04; p < 0,05) [102].

Доказана онкологическая безопасность применения эндоскопического доступа для РП при ПКР. Эндоскопическая РП ассоциирована с уменьшением интенсивности и длительности послеоперационного болевого синдрома, потребности в обезболивающих препаратах и длительности пребывания в стационаре [103].

Показания к РП: выделяют абсолютные, относительные и элективные показания к РП. Абсолютными показаниями к органосохраняющему лечению считается наличие опухоли единственной почки, в том числе единственной функционирующей, или двустороннее опухолевое поражение почек. К относительным показаниям относят опухоль почечной паренхимы при функционирующей контралатеральной почке у пациентов с сопутствующими заболеваниями, способными привести к ухудшению почечной функции (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, сахарный диабет, АГ, атеросклероз сосудов, нефросклероз и др.). Элективные показания к органосохраняющему хирургическому лечению имеют пациенты с клинически локализованным ПКР (стадии cT1-T2N0M0) с интактной второй почкой.

Основные цели РП: радикальность, морфологически подтвержденная отсутствием опухолевых клеток по краю разреза, минимальное снижение почечной функции за счет сохранения максимально возможного объема паренхимы и наименьшего времени ишемии и отсутствие специфичных осложнений, таких как кровотечение из зоны резекции и мочевой затек.

При выполнении РП должны соблюдаться следующие принципы: удобный доступ (допустимо использование открытого лапаротомного или внебрюшинного, эндоскопического лапароскопического или ретроперитонеоскопического доступов), контроль почечных сосудов, удаление опухоли с прилежащей паранефральной клетчаткой в пределах визуально неизмененных тканей, герметичное ушивание собирательной системы и надежный гемостаз.

- При сложностях выявления интрапаренхиматозных опухолей во время резекции почки рекомендуется использование интраоперационного УЗИ [104 - 106].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)