оборотная сторона

Личность и полномочия заявителя установлены, документы проверены и приняты.

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

дата и время принятия документов подпись фамилия, инициалы должностного

лица

В приеме запроса и документов отказано в связи с __________________________

___________________________________________________________________________

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

дата и время возврата документов подпись фамилия, инициалы должностного

заявителю лица

Запрос и документы получены. _______________________________________

подпись фамилия, инициалы заявителя

Проверки по автоматизированным учетам

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

дата и время проверки подпись фамилия, инициалы должностного

лица

Результат осмотра транспортного средства:

- идентификационные данные: соответствует/не соответствует

(зачеркнуть ненужное)

- изменения маркировки: выявлено/не выявлено

(зачеркнуть ненужное)

- конструкция транспортного средства

ДОПОГ и законодательству в области безопасности

дорожного движения: соответствует/не соответствует

(зачеркнуть ненужное)

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

дата и время осмотра транспортного подпись фамилия, инициалы должностного

средства лица

Решение по запросу:

(отметить знаком "V" принятое решение)

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

дата и время принятия решения подпись фамилия, инициалы должностного

лица

Свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов

получил(а).

Серия, номер свидетельства (при выдаче): ____ N ___________

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

подпись фамилия, инициалы заявителя

ОТКАЗАТЬ в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске

транспортных средств к перевозке опасных грузов в связи с _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ______ 20__ г. ___ ч. ___ мин. _______________________________________

дата и время принятия решения подпись, фамилия, инициалы должностного

об отказе печать лица

Об отказе в выдаче (продлении срока действия) свидетельства о допуске

транспортных средств к перевозке опасных грузов уведомлен(а).

"__" ______ 20__ г. _______________________________________

подпись фамилия, инициалы заявителя