Приложение N 2. Справка о стойкой утрате трудоспособности

___________________________________________________________________________

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

СПРАВКА

о стойкой утрате трудоспособности

от "__" __________ 20__ г. N __________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания,

фактического проживания на территории Российской Федерации

(нужное подчеркнуть)

установлена стойкая утрата трудоспособности _______________________________

(дата установления стойкой

утраты трудоспособности)

оборотная сторона

Пункты перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых

сотруднику органов принудительного исполнения Российской Федерации

устанавливается стойкая утрата трудоспособности: __________________________

(указываются прописью)

Дата выдачи справки: __________

Руководитель бюро (главного

бюро, федерального бюро)

медико-социальной

экспертизы _____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

(один экземпляр направляется в медицинскую организацию, направившую

сотрудника органа принудительного исполнения Российской Федерации на

медико-социальную экспертизу, второй экземпляр направляется сотруднику

органа принудительного исполнения Российской Федерации)