Представитель владельца транспортного средства

│ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА <*> │

│ │

│_________________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование │

│ юридического лица) │

│ │

│дата рождения ___________________________________________________________│

│документ, удостоверяющий личность _______________________________________│

│адрес места пребывания или места жительства физического лица, адрес│

│юридического лица _______________________________________________________│

│ (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт,│

│ улица, дом, корпус, квартира)│

│номер телефона __________________________________________________________│

│доверенность ____________________________________________________________│

│ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии) │

│_________________________________________________________________________│

│ │

├──────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┤

│ (дата) │ (подпись) │ (Ф.И.О.) │

└──────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┘

___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐