Представитель владельца транспортного средства

│ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА <**> │

│ │

│_________________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица) │

│дата рождения ___________________________________________________________│

│документ, удостоверяющий личность _______________________________________│

│адрес места пребывания или места жительства физического лица, адрес│

│юридического лица _______________________________________________________│

│ (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт,│

│ улица, дом, корпус, квартира)│

│номер телефона __________________________________________________________│

│доверенность ____________________________________________________________│

│ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии) │

├──────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┤

│ (дата) │ (подпись) │ (Ф.И.О.) │

└──────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┘