Приложение N 1. Опросный лист (Рекомендуемый образец)

Опросный лист

1. Фамилия, имя, второе имя (при наличии), отчество (при наличии) _________

___________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Место рождения _________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

5. Время и цель прибытия в Российскую Федерацию ___________________________

6. Дата и адрес регистрации в Российской Федерации по месту жительства

(месту пребывания) ________________________________________________________

7. Место фактического проживания в Российской Федерации, с какого

времени ___________________________________________________________________

8. Имеются ли родственники, проживающие на территории Российской

Федерации _________________________________________________________________

(указать степень родства, адрес регистрации по месту жительства

(месту пребывания))

9. Место проживания на территории Российской Федерации на 06.02.1992,

18.03.2014, а также обращался ли за приобретением российского гражданства,

где и когда _______________________________________________________________

10. В связи с рассмотрением вопроса о нежелательности пребывания

(проживания) в Российской Федерации после освобождения хочет заявить ______

Правильность записанных сведений подтверждаю.

Осужденный _______________ ____________

(подпись) (дата)

Опросил _______________ ____________

(должность) (дата)

_______________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)