Приложение N 3. Заявка

Приложение N 3

Список изменяющих документов

(введено Дополнением, утв. Минспортом России 17.12.2020,

Общероссийской физкультурно-спортивной общественной организацией

"Федерация тяжелой атлетики России")

ЗАЯВКА <*>

На участие в ________ по тяжелой атлетике среди ________

(наименование соревнований)

от _____________________________________________________

(субъект РФ, место проведение соревнований)

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Спортивный разряд, звание

Субъект РФ

Город

Спорт организация

Весовая категория

Заявленная сумма двоеборья

Ф.И.О. тренера (полностью)

e-mail спортсмена

Телефон спортсмена

e-mail представителя

Виза врача и печать

Всего допущено: __________ чел. Врач ФСД _________ (_________)

(подпись)

Руководитель региональной спортивной федерации _______________

(_______________) (подпись)

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта _________ (_________)

(подпись)

"__" ________ 20__ г. М.П.

Контактный адрес электронной почты: online@rfwf.ru

--------------------------------

<*> Заявка дистанционного формата соревнований.