Лечение

- Рекомендуется потребление белка 0,8 г/кг/сут недиализным небеременным пациентам с СД 1 с ХБП C3 - 5 и/или A3 для замедления прогрессирования осложнения [175].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Потребление такого количества белка в сравнении с большим уровнем замедляет снижение СКФ. Диета, содержащая более 1,3 г/кг/сут, ассоциирована с усилением альбуминурии, быстрым снижением почечной функции, кардиоваскулярной смертностью. Потребление белка менее 0,8 г/кг/сут не влияет на контроль гликемии, кардиоваскулярный риск и снижение СКФ.

- Рекомендуется ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут пациентам с СД 1 и ХБП для контроля АД, снижения кардиоваскулярного риска [176, 177].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется ограничение потребления калия пациентам с СД 1 и ХБП для снижения риска гиперкалиемии [178].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных.

- Рекомендуется оптимизировать контроль гликемии пациентам с СД 1 для снижения риска или замедления прогрессирования ДН [36, 37, 179, 180].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: У пациентов с выраженными стадиями ХБП целевой уровень HbA_1c может быть индивидуализирован с учетом высокого риска гипогликемии.

- Рекомендуется оптимизировать контроль АД пациентам с СД 1 для снижения риска или замедления прогрессирования ДН [181].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется прием иАПФ для небеременных пациентов с СД 1 и гипертонией, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче (более 30 мг/г) для замедления прогрессирования ДН [13, 172, 182].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень убедительности доказательств - 2)

Комментарии: Режим дозирования иАПФ должен быть индивидуальным с учетом показателей СКФ пациента и особенностей фармакокинетики препарата, указанных в инструкции.

- Рекомендуется прием блокаторов рецепторов ангиотензина II для небеременных пациентов с СД 1 и гипертонией, и/или повышенным соотношением альбумин/креатинин в моче (более 30 мг/г) и/или СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² для замедления прогрессирования ДН [13, 172].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень убедительности доказательств - 5)

Комментарии: рекомендации профильных международных ассоциаций не разделяют лечение ДН при СД 1 и СД 2 и рекомендуют у вышеупомянутой группы пациентов прием иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, экстраполируя результаты РКИ, доказавших нефропротективный эффект этих препаратов на обе группы [172]. Следует избегать комбинированной терапии иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II пациентам с СД 1 и ДН для профилактики гиперкалиемии или острого повреждения почек.

- Рекомендуется контроль креатинина и калия сыворотки крови пациентам с СД 1, получающим иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II для оценки безопасности терапии [183].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется контроль соотношения альбумин/креатинин или концентрации альбумина мочи пациентам с СД 1 с альбуминурией, получающим иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II для оценки эффективности лечения и прогрессирования ДН [184].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Не рекомендуется прием иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II пациентам с СД 1 при нормальном АД, соотношении альбумин/креатинин мочи < 30 мг/г или альбуминурии < 20 мг/л (30 мг/сут), нормальной СКФ для первичной профилактики ДН ввиду отсутствия доказательств эффективности [185].

- Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: АГ - значимый фактор риска развития и прогрессирования ХБП. Антигипертензивная терапия снижает риск альбуминурии и кардиоваскулярных событий. У пациентов с установленной ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² и соотношение альбумин/креатинин мочи 300 мг/г) иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II снижают риск прогрессирования до терминальной ХБП. Уровень АД менее 130/80 мм рт. ст. может рассматриваться как целевой на основе индивидуальных преимуществ и рисков. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II - препараты первой линии для лечения АГ у пациентов с СД, АГ, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² и соотношением альбумин/креатинин мочи 300 мг/г, поскольку имеют доказанные преимущества по профилактике прогрессирования ХБП. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют сопоставимые преимущества и риски. При более низком уровне альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин 30 - 299 мг/г) терапия иАПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II демонстрирует снижение прогрессирования до более высокого уровня альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин мочи 300 мг/г) и кардиоваскулярных событий, но не прогрессирования до терминальной ХБП. При отсутствии ХБП, иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II используются для контроля АД, но не имеют преимуществ по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов. В исследованиях, включавших пациентов с СД 1 без АГ и альбуминурии, иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не предотвращали развитие диабетической гломерулопатии, оцененной по биопсии почки. Антагонисты рецепторов минералокортикоидов эффективны в лечении резистентной АГ, снижают альбуминурию по данным непродолжительных исследований пациентов с ХБП и могут иметь дополнительные кардиоваскулярные преимущества. Однако они повышают эпизоды гиперкалиемии в двойной терапии (в комбинации с иАПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II).

- Рекомендуется терапия осложнений ХБП у пациентов с СД 1 и СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² для замедления их прогрессирования [172].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется оценить сроки и возможности заместительной почечной терапии у пациентов с СД 1 и СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² для ее плановой инициации [173].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Консультации врача-нефролога пациентов с СД 1 и ХБП C4 (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) могут снизить затраты, улучшить обслуживание и отсрочить диализную терапию [173].

Профилактика ДН возможна только при своевременном определении и коррекции факторов риска развития и прогрессирования осложнения.

Диспансерное наблюдение включает мониторинг в зависимости от стадии ДН (см. табл. 11).

Таблица 11. Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии