3.6 Непрерывное мониторирование глюкозы

Системы НМГ измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5 - 15 минут с помощью устанавливаемых подкожно электродов (сенсоров). Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть условно разделены на три категории: 1) НМГ в "слепом" режиме или т.н. профессиональные НМГ; 2) НМГ в реальном времени; 3) периодически сканируемый/просматриваемый НМГ - или Флеш-мониторинг глюкозы (ФМГ).

Особенностью систем НМГ в "слепом" режиме является ретроспективный характер получаемых за короткий промежуток времени данных. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля, выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов.

Особенностью систем НМГ в реальном времени является наличие сигналов тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии. Некоторые модели систем НМГ в "реальном" времени передают данные об уровне глюкозы непосредственно на смартфон, откуда они могут быть сохранены на сервере в сети Интернет и использованы для удаленного мониторинга.

В свою очередь, система ФМГ не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при т.н. "сканировании" - приближении на короткое расстояние сканера к датчику системы. ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за последнее и предыдущее время. В отличие от НМГ в реальном времени, ФМГ, доступный в настоящее время, не обладает сигналами тревоги.

В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ используются как дополнение к традиционному самоконтролю и полностью не заменяют его. Однако, рост точности измерений в современных системах НМГ позволяет значительно сократить частоту традиционного самоконтроля в пользу использования данных НМГ. Кроме того, согласно инструкции пользователя, данные ФМГ могут быть использованы для принятия клинических решений, за исключением случаев гипогликемии, быстрого изменения гликемии или если симптомы не соответствуют показателям системы.

Преимуществами НМГ в реальном времени и ФМГ является улучшение HвA1c, снижение частоты гипогликемии, снижение вариабельности гликемии, снижение времени в гипогликемии, увеличение времени в целевом диапазоне [48; 49; 71; 72]. Эффективность НМГ во многом определяется частотой использования сенсора, с минимально необходимым временем 60% [73].

С учетом большого объема информации, накапливаемого в процессе использования, и возникающими трудностями в их наглядной интерпретации специалистами, периодическое считывание данных с медицинских изделий (НМГ, инсулиновые помпы, глюкометры) с последующим анализом, с использованием специализированного программного обеспечения способствует лучшему гликемическому контролю [63].

- Рекомендуется применение НМГ в "слепом" режиме (Таблица 7) у пациентов с СД1 с целью оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения [74 - 76].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: НМГ в "слепом" режиме следует проводить кратковременно (до 14 дней) как амбулаторно, так и в условиях стационара в рамках госпитализации с целью:

- Выявления ночной гипо- и гипергликемии (феномен "утренней зари");

- Оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля, в том числе вариабельности гликемии (время в целевом диапазоне/гипогликемии/гипергликемии, SD, CV и др.);

- Выявления индивидуальных постпрандиальных профилей гликемии (ускоренное или замедленное всасывание углеводов из ЖКТ).

- Уточнение эффекта физической нагрузки, гиподинамии, стресса и других факторов на гликемию.

- Формирования индивидуальных рекомендаций в отношении инсулинотерапии и оптимальных алгоритмов снижения вариабельности гликемии (в том числе предотвращения гипогликемий и выраженных гипергликемий).

- В рамках клинических исследований - полноценная оценка эффекта лекарственных средств на гликемию.

Таблица 7 - Системы НМГ и расходные материалы к ним

- Рекомендуется применение НМГ в реальном времени или ФМГ (Таблица 7) у пациентов с СД1 с целью снижения HвA1c, вариабельности гликемии, частоты гипогликемии [48 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Выбор системы НМГ может определяться индивидуальными предпочтениями пациента, а также возможностями или ограничениями конкретной системы (необходимость калибровки, длительность использования сенсора, сигналы тревоги и др.).

Применение НМГ в реальном времени или ФМГ следует рассмотреть у пациентов при:

- HbA1c выше индивидуального целевого показателя;

- Тяжелые гипогликемии ( 1 раза за последний год);

- Высокая вариабельность гликемии независимо от уровня HвA1c;

- Частые эпизоды легкой гипогликемии;

- Выраженное снижение качества жизни;

- Время в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ.

Применение НМГ в реальном времени с функцией сигналов тревоги должно быть рассмотрено в следующих группах:

- Дети, которые не могут сообщить о симптомах гипо- или гипергликемии;

- Дети с нарушением восприятия гипогликемии;

- Дети младше 4-х лет (в связи с противопоказаниями к использованию ФМГ).

- Не рекомендуется применение НМГ в реальном времени или Флеш-мониторинга глюкозы у пациентов с СД1 при недостаточной эффективности/безопасности и приверженности НМГ с целью снижения рисков острых осложнений СД1 [68; 69]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Применение НМГ в реальном времени или Флеш-мониторинга глюкозы нецелесообразно в следующих условиях:

- Отказ пациента или законного представителя от НМГ;

- Отсутствие возможности и способности пациента и/или законного представителя активно использовать НМГ, проводить регулярный самоконтроль и выполнять рекомендации лечащего врача;

- Индивидуальная непереносимость НМГ: выраженные кожные реакции или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию;

- Недостаточное использование НМГ (<60% времени);

- Рекомендуется применять НМГ у пациентов с СД1 в условиях, позволяющих обеспечить надлежащую эффективность, обучение и наблюдение пациента с целью снижения рисков острых осложнений СД1 [68; 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Применение НМГ целесообразно в следующих условиях:

- Перед переводом пациента на НМГ необходима консультация специалиста для обсуждения основных аспектов НМГ и готовности пациента, выбора системы НМГ;

- Пациент обладает достаточными навыками интенсифицированной инсулинотерапии, обучен принципам самоконтроля;

- Для эффективного и безопасного использования инициация НМГ, обучение пациента и его дальнейшее наблюдение должно проводиться в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов, обладающих достаточным опытом и навыками в НМГ;

- Периодическое считывание информации с систем НМГ и глюкометров с целью структурированного анализа полученных данных, в том числе с использованием амбулаторного гликемического профиля.